E - smlouva pro dodávku plynu domácnostem

Vyplňte prosím elektronický formulář pro danou slevu. Údaje označené hvězdičkou jsou povinné.

ODBĚRATEL

Jméno a příjmení*
Datum narození
Telefonní číslo*
E-mail*

ADRESA

Ulice
Číslo domu (orientační/popisné)
PSČ
Město

KORESPONDENČNÍ ADRESA JE STEJNÁ JAKO FAKTURAČNÍ

   
   
Ulice
Číslo domu orientační
Číslo domu popisné
PSČ
Město

MÁM ZÁJEM O:

   
   
Typ slevy (vyberte pouze jeden produkt)
   
   
ID číslo uživatele Lyoness karty----421.000.*
Držitel Lyoness karty (akceptovaná pouze karta vlastní, prípadně rodinného příslušníka-uveďte vztah)*
Odběrné místo elektrické energie
Stejné ako korespondenční adresa
Stejné jako fakturační adresa
Jiná adresa (přesná adresa z faktury - i s případnými chybami)
EAN kód*
VT - vysoký tarif*
NT - nízky tarif*
Distribuční sazba*
Původní dodavatel elektřiny
Mám zájem o závazek na
1 rok
2 roky
3 roky
4 roky
6 let
ještě nejsem rozhodnutý
Mám zájem o závazek na
1 rok
2 roky
3 roky
4 roky
ještě nejsem rozhodnutý
Odberné místo plynu
Stejné jako korespondeční adresa
Stejné jako fakturační adresa
Jiná adresa (přesná adresa z faktury - i s případnými chybami)
Číslo místa spotřeby*
EIC kód*
   
   
   
Předpokládaná spotřeba (v m3)
Distribuční sazba - plyn*
Původní dodavatel

Pokud považujete něco za důležité, prosím vpište do poznámky

Vaše poznámky

Způsob platby zálohy:

   
   
   
Spojovací číslo SIPO

Přiložte prosím kopii / scan faktury jako přílohu pro rychlejší kontrolu

Vyúčtovací faktura za plyn
Vyúčtovací faktura za elektřinu

V případě, že sa Vám nepodařilo vložit přílohu, uveďte to do poznámky. Odešlete dotazník i bez ni. Budeme Vás zpětně kontaktovat.

   

Vyplňte prosím všechna hvězdičkou (*) označená pole.

Děkujeme Vám za vyplnění formuláře, po jeho odeslaní Vás budeme mailem kontaktovat a informovat o dalším postupu.


  • Ve smyslu ust. § 4 písm. n) a násl. zák. č. 101/2000 Sb. Zákona o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby moje osobní údaje, které tímto poskytuji společnosti Energie2, a.s., byly tímto zpracovány a vedeny pouze pro účely zaslání zpracované zákaznické smlouvy.