E - smlouva pro dodávku plynu domácnostem

Vyplňte prosím elektronický formulář pro danou slevu. Údaje označené hvězdičkou jsou povinné.

ODBĚRATEL

ADRESA

KORESPONDENČNÍ ADRESA JE STEJNÁ JAKO FAKTURAČNÍ

MÁM ZÁJEM O:

Typ slevy (vyberte pouze jeden produkt)
Odběrné místo elektrické energie
Mám zájem o závazek na 
Mám zájem o závazek na 
Odberné místo plynu

Pokud považujete něco za důležité, prosím vpište do poznámky

Způsob platby zálohy:

Přiložte prosím kopii / scan faktury jako přílohu pro rychlejší kontrolu

Vyúčtovací faktura za plyn
    Vyúčtovací faktura za elektřinu

      V případě, že sa Vám nepodařilo vložit přílohu, uveďte to do poznámky. Odešlete dotazník i bez ni. Budeme Vás zpětně kontaktovat.

      Vyplňte prosím všechna hvězdičkou (*) označená pole.

      Děkujeme Vám za vyplnění formuláře, po jeho odeslaní Vás budeme mailem kontaktovat a informovat o dalším postupu.

      Ve smyslu ust. § 4 písm. n) a násl. zák. č. 101/2000 Sb. Zákona o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby moje osobní údaje, které tímto poskytuji společnosti Energie2, a.s., byly tímto zpracovány a vedeny pouze pro účely zaslání zpracované zákaznické smlouvy.